Dermatitis Atopik

Dermatitis atopik (DA) adalah peradangan kulit berupa dermatitis yang kronis residif, disertai rasa gatal, dan mengenai bagian tubuh tertentu terutama di wajah pada bayi (fase infantil) dan fleksural (lipatan tangan) ekstremitas (pada fase anak). Sampai saat ini, faktor-faktor yang mendasari terjadinya DA bersifat multifaktor seperti faktor genetik, sawar kulit, faktor predisposisi, faktor pencetus, dan faktor lingkungan.

Timbulanya peradangan dan rasa gatal merupakan hasil interaksi berbagai faktor internal dan eksternal. Faktor internal adalah faktor prediposisi genetik yang menghasilkan disfungsi sawar kulit serta perubahan pada sistem imun, khususnya hipersensitivitas terhadap berbagai alergen dan antigen mikroba. Selain itu, diperkirakan bahwa teori atau hipotesis higiene diduga merupakan salah satu pencetus DA, dimana pajanan dini terhadap infeksi menyebabkan sistem imun pada anak berkembang secara normal, sehingga tubuh membentuk pertahanan imun selular.

Diagnosis
Dermatitis atopi umumnya didasarkan atas keterlibatan organ tubuh, DA murni hanya terdapat di kulit, sedangkan DA dengan kelainan di organ lain, seperti asma bronkial, rhinitis alergika, serta hipersensitivitas terhadap berbagai alergen polivalen (hirup dan makanan). Bentuk DA murni terdiri atas dua tipe, yaitu tipe DA intrinsik dan ekstrinsik. DA intrinsik adalah DA tanpa bukti hipersensitivitas terhadap allergen polivalen dan tanpa peningkatan kadar IgE total di dalam serum dan DA ekstrinsik adalah DA bila terbukti pada uji kulit terdapat hipersensitivitas terhadap alergen hirup dan makanan. 

Klasifikasi yang lebih praktis didasari atas usia saat terjadinya DA, yaitu DA fase infantil, anak, dan remaja dan dewasa (tabel 2).

Tabel 2. Klasifikasi DA berdasarkan usia dan lokasi

Diagnosis DA dapat ditegakkan secara klinis dengan gejala utama gatal, penyebaran simetris sesuai dengan usia (tabel 2), terdapat dermatitis yang kronik (berlangsung lama)-residif (hilang timbul), riwayat atopi/alergi pada pasien atau keluarganya. Terdapat kriteria yang dikenal sebagai kriteria Hanifin-Rajka yang digunakan oleh dokter dalam menegakkan diagnosis DA, sehingga diperlukan peranan dokter dalam penegakkan diagnosis DA. 

REFERENSI

1. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 7th ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2015.
2. Fitzpatrick’s Dermatology. New York: McGraw-Hill Education; 2019.
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI). Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di Indonesia. Jakarta: PP PERDOSKI; 2017. 
4. Perrett KP, Peters RL. Emollients for prevention of atopic dermatitis in infancy. Lancet. 2020; 395(10228): 923–4. 
5. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, Krol A, Paller AS, Schwarzenberger K, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014; 71(1): 116–32. 
6. Katoh N, Ohya Y, Ikeda M, Ebihara T, Association JD. Allergology International Japanese guidelines for atopic dermatitis 2020. Allergol Int. 2020;. Available from: https://doi.org/10.1016/j.alit.2020.02.006

Terapi
Pengobatan dari DA sangat kompleks sehingga dalam penatalaksanaannya perlu dipertimbangkan berbagai faktor yang memengaruhi, upaya preventif atau terapi kausal sesuai etiologi dan sebagian patogenesis yang telah diketahui. Dalam penanganan DA terdapat lima pilar penanganan yaitu 1) edukasi dan empowerment pasien, orang tua, serta caregiver(s), 2) menghindari dan memodifikasi faktor pencetus lingkungan yaitu menghindari bahan iritan dan allergen, 3) memperkuat dan mempertahan fungsi sawar kulit yang optimal dengan pemberian sabun pelembap segera setelah mandi, dilakukan pada setiap fase perjalanan penyakit mulai dari individu dengan kecenderungan genetik atopi hingga yang telah bermanifestasi DA, 4) anti-inflamasi diberikan pada yang telah bermanifestasi, dan 5) mengendalikan dan mengeliminasi siklus gatal-garuk.

• Edukasi dan empowerment pasien, orang tua, serta caregiver(s)

Edukasi dapat dipikirkan sebagai intervensi terapi dalam penatalaksanaan DA. Edukasi bersifat esensial dalam membuat keluarga pasien mengerti secara betul terhadap kondisi klinis pasien dan pengobatan yang dibutuhkan dalam membantu meningkatkan kepatuhan dan mencapai keberhasilan pengobatan. Pada penelitian randomized-controlled ditemukan bahwa edukasi penyakit secara intensif menunjukkan perbaikan dari kualitas hidup dan penilaian derajat keparahan eksim secara obyektif. Edukasi yang perlu disampaikan pada pasien, orang tua, serta caregiver(s) adalah mengenai,

1. 1. Penyakit, terapi, dan prognosis
   2. Edukasi cara merawat kulit, menghindari penggunaan obat-obatan tanpa sepengetahuan dokter
   3. Penjelasan tentang semua masalah yang berkaitan dengan DA yaitu gejala, penyebab, faktor pencetus, prognosis dan tatalaksana
   4. Perawatan kulit pasien DA
   5. Jenis-jenis pelembap seperti yang mengandung humektan, emolien dan oklusif atau generasi baru ayng mengandung anti-inflamasi dan anti-pruritus (glycerrhectinic acid, telmestein dan vitis vinifera) atau yang mengandung bahan fisiologis (lipid, seramid, natural moisturizing factor)
   6. Terkait dengan terapi DA, dosis, cara pakai, lama terapi, cara menaikkan dan menurunkan potensi, serta penghentian terapi.

Edukasi intensif dapat dicapai melalui pengajaran orang tua/keluarga berbasis “center-based” secara komprehensif, “handouts” tertulis dan rencana penatalaksanaan, grup support pasien dan keluarga, dan media yang dapat diakses oleh internet. Secara empiris, ditemukan bahwa DA dapat diperburuk oleh stres. Remaja seringkali mengalami perburukan dari kondisi kulit oleh karena tekanan sebelum ujian sekolah dan kurangnya tidur. Mereka juga seringkali mengalami eksaserbasi dari kondisi kulit oleh karena demam atau temperatur tinggi. Meskipun stresor adalah faktor yang tidak dapat dihindari, hal-hal ini dapat dibantu dengan manajemen stres dan modifikasi perilaku termasuk merubah kebiasaan sehari-hari/gaya hidup dan latihan relaksasi. 

• Menghindari dan memodifikasi faktor pencetus lingkungan

Beberapa faktor pencetus lingkungan dapat bersifat iritasi non-spesifik atau spesifik (alergi kontak, makanan, dan/atau alergen yang terhirup). Iritasi non-spesifik dapat ditemukan pada kehidupan sehari-hari seperti kontak dengan saliva, keringat, rambut, atau gesekan dengan pakaian dapat mengeksaserbasi DA. Bahkan stimulasi minor seperti iritasi dari tekstur kasar pakaian atau kontak dari ujung rambut dapat menyebabkan rasa gatla pada kulit sensitif oleh karena kekeringan kulit atau eksim. Hal ini dapat dicegah dengan langkah-langkah seperti penggunaan pakaian yang bersifat non-iritatif, pemotongan rambut pendek atau menguncir rambut.

Alergi kontak terhadap obat-obatan topikal, kosmetik, parfum, metal, shampoo, conditioner rambut, dan disinfektan dapat berkontribusi pada progresifitas eksim. Alergi makanan dapat berperan pada perkembangan DA terutama pada masa bayi. Ketika perkembangan DA terkonfirmasi oleh karena sebuah makanan, eliminasi dari makanan tersebut harus dilakukan. Hal yang serupa juga diaplikasikan dalam identifikasi alergen yang terhirup.

• Memperkuat dan mempertahankan sawar kulit yang optimal

Pada DA, fungsi sawar kulit dan moisturizing factors terganggu. Penggunaan produk pelembap memperbaiki konten kelembapan pada lapisan kulit dan mencegah terjadinya paparan alergen dan relaps dari eksim bersamaan dengan penenakanan terhadap rasa gatal melalui perbaikan dan penjagaan dari fungsi sawar kulit. Terlebih dari itu, perawatan kulit dengan pelembap setelah lahir menurunkan risiko awitan dari DA. 

Mandi juga memiliki efek yang berbeda pada kulit bergantung pada cara mandi dilakukan. Mandi dengan air dapat memberikan hidrasi pada kulit dan melepaskan scale, krusta, iritan dan alergen yang dapat membantu pada pasien DA. Namun, apabila air dibiarkan untuk menguap dari kulit, kehilangan transepidermal water loss terjadi. Oleh karena itu, penggunaan pelembap setelah mandi dibutuhkan untuk menjaga status hidrasi yang baik. Durasi mandi harus dibatasi dalam jangka waktu yang pendek seperti 5-10 menit dengan air hangat. Rekomendasi penggunaan sabun dengan pH rendah, hipoalergenik, dan bebas pewangi juga dianjurkan. 

• Anti-inflamasi diberikan pada yang telah bermanifestasi

Penggunaan kortikosteroid topikal (KST) digunakan pada penatalaksanaan DA pada anak dan dewasa. KST berperan pada berbagai sel imun yang berkontribusi terhadap penekanan reaksi inflamasi pada DA. Pada umumnya, KST diperkenalkan dalam rencana penatalaksanaan apabila terjadi kegagalan pengobatan dengan perawatan kulit yang baik dan penggunaan pelembap reguler. Obat-obatan lain yang dapat digunakan adalah tacrolimus, cyclosporin, dan/atau kortikosteroid oral.

• Mengendalikan dan mengeliminasi siklus gatal-garuk

Pengendalian rasa gatal merupakan salah satu pendekatan pengobatan pada DA. Pada penelitian, antihistamin dalam kombinasi dengan obat topikal anti-inflamasi dan obat pelembap, menunjukkan penurunan rasa gatal. Hal ini dapat didukung dengan konseling psikologi, latihan suportif untuk mengurangi stress, latihan relaksasi, dan/atau cognitive behavioral therapy.

Dalam menangani DA, diperlukan evaluasi dari dokter umum dan/atau dokter spesialis. Keterlibatan dokter spesialis diperlukan apabila tidak terjadi perbaikan dari eksim setelah implementasi pengobatan sesuai dengan guideline praktik selama 1 bulan. Ketika terjadi komplikasi dari DA seperti eritroderma terjadi, rujukan kepada dokter spesialis harus dipikirkan. Konsultasi dari dokter spesialis juga dibutuhkan untuk evaluasi terhadap faktor memperburuk seperti alergi makanan dan kontak alergi dalam usaha untuk mengetahui faktor-faktor pencetus DA.